Olá a todos! Como hematologista, uma das perguntas mais frequentes que recebo no consultório é: “Quando devemos solicitar exames para investigar trombofilia e como conduzir o tratamento?”
A trombofilia é caracterizada por uma tendência aumentada de desenvolver tromboembolismo venoso (TEV), podendo ser de origem hereditária ou adquirida. Embora a herdabilidade do TEV possa chegar a 60% e fatores genéticos estejam envolvidos em pelo menos um terço dos casos, a decisão de realizar testes laboratoriais ainda gera debates e controvérsias no meio médico. Investigar de forma indiscriminada pode levar ao sobrediagnóstico, rotulando pacientes saudáveis e gerando ansiedade ou custos desnecessários.
O que são as Trombofilias?
Podemos classificar as trombofilias em dois grandes grupos:
- Hereditárias: As mais comuns incluem a mutação do Fator V Leiden , a mutação G20210A do gene da protrombina , e as deficiências de anticoagulantes naturais como a antitrombina, a proteína C e a proteína S.
- Adquiridas: Representadas principalmente pela Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAF), caracterizada pela presença persistente de anticoagulante lúpico, anticorpos anticardiolipina e/ou anti-β2-glicoproteína I, associados a manifestações clínicas.
Polimorfismos do gene MTHFR (metilenotetrahidrofolato redutase) e níveis de homocisteína não possuem associação clínica clara ou comprovada com o TEV e não devem ser incluídos nos painéis de investigação.
Quando Solicitar os Exames?
As diretrizes atualizadas da Sociedade Americana de Hematologia (ASH) esclarecem que o teste de trombofilia só deve ser realizado quando o resultado mudar diretamente a conduta clínica (como a duração da anticoagulação ou a necessidade de profilaxia medicamentosa).
Quem NÃO deve ser testado rotineiramente:
- População geral antes de iniciar anticoncepcionais orais combinados (AOC) ou terapia de reposição hormonal (TRH). O custo e o impacto psicológico do sobrediagnóstico superam largamente os benefícios.
- Pacientes com TEV provocado por cirurgia que já completaram o tratamento inicial de 3 a 6 meses. Nesses casos, a decisão de suspender ou manter a anticoagulação por tempo indefinido já está estabelecida pelas diretrizes de tratamento, independentemente do resultado do teste.
- Familiares assintomáticos de pessoas com trombofilias de baixo risco (como Fator V de Leiden e mutação da protrombina heterozigotos) que apresentam fatores provocadores menores.
Quem se beneficia do teste (Indicação sugerida):
- Pacientes com TEV provocado por fatores de risco transitórios maiores não cirúrgicos, por gravidez/puerpério ou associado ao uso de anticoncepcional. Nesses cenários específicos, identificar uma trombofilia pode justificar a manutenção da anticoagulação por tempo indefinido.
- Pacientes com trombose venosa cerebral (TVC) ou esplâncnica em locais onde a conduta padrão seria suspender o anticoagulante após o tratamento primário; o teste positivo guiará a indicação de anticoagulação indefinida.
- Gestantes ou pré gestação com histórico familiar de trombofilias graves (como fator V de Leiden homozigoto, dupla heterozigose de fator V de Leiden e mutação da protrombina, ou deficiência de antitrombina) para orientar a profilaxia pré e pós-parto.
- Pacientes com câncer sob terapia sistêmica, classificados com risco baixo ou intermediário de TEV, que possuem histórico familiar de primeiro grau de TEV.
Trombofilia e Complicações na Gestação: Causa ou Associação?
Como conduzir o manejo clínico nessas pacientes?
- Na Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAF): O tratamento com uma combinação de heparina e aspirina em baixa dose (AAS) demonstrou aumentar significativamente a taxa de nascidos vivos em mulheres com aborto recorrente.
- Nas Trombofilias Hereditárias: Para mulheres com trombofilias hereditárias e perdas gestacionais recorrentes de causa inexplicada, ainda não existem evidências sólidas que justifiquem o uso de anticoagulantes para evitar novas perdas. O uso de profilaxia com anticoagulantes deve aguardar resultados de ensaios clínicos controlados de alta qualidade. Atualmente, ela é reservada principalmente para a prevenção de eventos tromboembólicos maternos no pré e pós-parto, conforme as diretrizes de TEV na gravidez.
Como hematologista, reforço que os testes de trombofilia possuem armadilhas laboratoriais importantes. Por exemplo, processos inflamatórios agudos, o uso de hormônios ou a própria gestação podem reduzir temporariamente os níveis de antitrombina, proteína C ou proteína S, mimetizando uma deficiência hereditária. Por isso, os testes não devem ser realizados sob terapia anticoagulante ativa ou durante uma fase aguda.
O compartilhamento de decisões com um hematologista é a melhor forma de garantir um cuidado individualizado e seguro.
Referências Bibliográficas
1. Middeldorp S, Nieuwlaat R, Baumann Kreuziger L, et al. American Society of Hematology 2023 guidelines for management of venous thromboembolism: thrombophilia testing. Blood Advances. 2023;7(22):5101–5151.
2. Middeldorp S. Thrombophilia and pregnancy complications: cause or association? Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2007;5(Suppl. 1):276–282.